Regularny cykl miesiączkowy - występowanie miesiączek co 24 do 34 dni (najczęściej co 28). Długość cyklu liczymy od pierwszego dnia miesiączki do dnia poprzedzającego następną miesiączkę. Regularny cykl miesiączkowy nie oznacza występowania owulacji. W zespole luteinizacji niepękniętego pęcherzyka Graffa, (dotyczy nawet 2% cykli miesiączkowych), występuje podwyższone stężenia progesteronu i zwiększenie temperatury w drugiej fazie cyklu ale nie dochodzi do owulacji. Kobieta może odczuwać ból owulacyjny, plamienie przed owulacją, a pęcherzyk i tak nie pęknie, najczęściej jest tak w endometriozie.
Występowanie cykli nieregularnych, dłuższych jest związane z brakiem regularnego jajeczkowania.
Błędem jest stosowanie u kobiet regularnie miesiączkujących tabletek w indukcji owulacji takich jak Clostylbegyt lub Lametta. Nie zwiększają one u takich pacjentek szansy na zajście w ciążę.
1. Niska masa ciała z indeksem BMI poniżej 19, brak miesiączek, jadłowstręt psychiczny, odchudzanie, długotrwałe uprawianie sportów wytrzymałościowych (wioślarstwo, biegi długodystansowe, balet), przewlekły stres mogą prowadzić do niewydolności podwzgórza i braku owulacji. Zalecamy odpowiednie odżywianie, wzrost wagi ciała, zmniejszenie aktywności fizycznej, czasem leczenie psychiatryczne lub wyjazd na wakacje. Postępowanie terapeutyczne może polegać na pulsacyjnym podawaniu GnRH lub podawaniu gonadotropin w zastrzykach podskórnych.
2. W przypadku pacjentek z indeksem masy ciała (BMI) powyżej 30 zalecamy obniżenie wagi ciała. Możemy w ten sposób przywrócić regularne cykle miesiączkowe i występowanie owulacji, ale również pomóc w reakcji na stosowane leki. W tej grupie pacjentów pozytywny efekt w indukcji owulacji może być wynikiem stosowania cytrynianu clomifenu, metforminy, letrozolu, preparatów o działaniu antyoksydacyjnym (N acetylocysteina i L arginina) i zmniejszających insulinoporność.
Stosowanie tych preparatów zawsze musi być połączone z monitorowaniem jajeczkowania w USG z powodu ryzyka ciąży mnogiej. Skuteczność metody w leczeniu cytrynianem clomifenu wyczerpuje się po 6 miesiącach terapii. Pomimo, że stosowanie letrozolu w leczeniu zaburzeń owulacji jest pozarejestracyjne, to uważa się obecnie, że letrozol powinien być lekiem pierwszego rzutu przed clostylbegytem. Leczenie metforminą powinniśmy wdrożyć na 3 miesiące przed planowaną stymulacją jajeczkowania.
Rozpoznanie insulinooprności opieramy na wartości wskaźnika Homa IR. W leczeniu niepłodności i stymulacji jajeczkowani, leczenie metforminą warto włączyć od wartości HOMA IR większej niż 1,8, chociaż insulinooporność rozpoznajemy od wartości 2,0. Oczywiście w początkowym okresie leczenia metforminą mogą występować dolegliwości takie jak nudności, wymioty i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, dlatego stopniowo zwiększamy dawkę do dawki docelowej.
Metformina może ułatwić też obniżenie wagi ciała. Jeżeli powyższe leczenie jest nieskuteczne można rozważyć: leczenie operacyjne - laparskopia z uszkodzeniem tkanki jajnikowej przez resekcję jajnika lub wykonanie otworów w jajniku – ( z ang. drilling). Stymulacja owulacji gonadotropinami jest leczeniem utrudnionym z powodu ryzyka ciąży mnogiej i zespołu hyperstymulacji. Wymaga dużego doświadczenia lekarza prowadzącego.
3. Brak owulacji wywołany hyperprolactinemią - leczymy głównie Bromokryptyną lub Cabergoliną. Ważnym zagadnieniem jest właściwe zdiagnozowanie istoty problemu. Prolaktyna jest hormonem zależnym od sytuacji stresowej. Jednorazowe stwierdzenie podwyższonego poziomu prolaktyny i rozpoczęcie leczenia może wiązać się z fałszywym rozpoznaniem. Zwykle oznaczamy poziom prolaktyny dwukrotnie, jeżeli za pierwszym razem jest podwyższony.
Przy bardzo wysokich stężeniach PRL wykonujemy rezonans magnetyczny głowy. Leczenie jest przewlekłe. U 20 % pacjentów po 5 latach leczenia można odstawić leki. Obniżenie poziomu PRL wiąże się ze wzrostem ryzyka ciąży mnogiej. Szczególne jeżeli połączy się działanie z lekami wywołującymi owulację.
Najważniejsze to diagnoza: Informacje o ogólnym stanie zdrowia, cyklu miesiączkowym, stylu życia, rodzaju pracy, nawykach żywieniowych, badanie ginekologiczne, badanie USG, decydują o planowanych badaniach diagnostycznych. Postawienie wstępnego rozpoznania wpływa na dalszy proces leczenia.
Leczenie należy wdrożyć po roku oczekiwania na ciążę przed 35 rokiem życia albo po 6 miesiącach po 35 roku życia. Szczególną sytuacją w której rozpoczynamy leczenie wcześniej jest występowanie objawów klinicznych lub wyników badań, które potwierdzają czynnik obniżający płodność. Jeżeli planowane jest leczenie które może obniżyć płodność zalecamy zabezpieczenie płodności na przyszłość tj. – mrożenie komórek jajowych lub mrożenie nasienia.
Najczęstszym czynnikiem determinującym pośpiech i wybór drogi postępowania jest wiek pacjentki - upływ czasu w sposób oczywisty wiąże się ze zmniejszeniem płodności. U każdej pacjentki po 30 roku życia oceniamy stężenie FSH i estradiolu w 2 lub 3 dniu miesiączki – parametrów hormonalnych, które określają szansę na wyprodukowanie komórek jajowych dobrej jakości i po wnikliwej analizie odpowiadają na pytanie czy czas na skuteczną prokreację jeszcze jest, czy już się skończył, czy może należy się spieszyć?
Ocena rezerwy jajnikowej - stężenie AMH, ilość pęcherzyków w jajnikach w USG (najlepiej w trakcie miesiączki). Pamiętajmy: nie ma tak niskiej wartości AMH przy której nie można zajść w ciążę. Ocena PRL i czynność tarczycy wykonywana jest u wszystkich pacjentek starających się o zajście w ciążę.
Standardowy drink to miara ilości alkoholu oznaczająca 10 g czystego alkoholu. To 250 ml piwa (5%) albo 100 ml wina (12%), albo 30 ml alkoholu mocnego (40%).
Zaleca się aby kobiety starające się o ciążę albo będące w ciąży nie spożywały w ogóle alkoholu. Badania donoszą, że nawet niewielka ilość alkoholu może szkodzić w procesie leczenia niepłodności.
Nikotynizm u kobiet jest jedynym zidentyfikowanym czynnikiem, który powoduje wcześniejsze występowanie menopauzy. Palenie papierosów pośrednio wpływa na obniżenie jakości komórek jajowych. Marną pociechą jest fakt zmniejszenie częstości występowania raka endometrium u kobiet palących.
Klinika Eneida została realizatorem rządowego Programu refundacji In Vitro!
Dołącz do programu i skorzystaj z dofinansowania!
